编者按 · 2026.06.04
一场急病就能让你破产——这不是危言耸听，而是今天很多美国人的真实恐惧。就在特朗普第二任期大刀阔斧推进医保改革之际，“斩杀线”热词在美国社交网络疯传。特朗普这场医保改革，到底是帮老百姓减负，还是为联邦财政止血？
本文系统梳理了特朗普第二任期医保改革的三大动向：控费、市场化、药价治理。改革的确取得一定成效：药价回落、中间套利空间压缩、联邦赤字短期缓解。然而代价同样触目惊心：上百万人失去医保，中低收入者保费暴涨，看病贵、看病难的问题远未根治。这场改革究竟是“刮骨疗毒”，还是“拆东墙补西墙”？
美国医保体系长期深陷高价、低效、不公平的制度性困境，医疗产业化与利益集团主导使得“看病贵”成为严峻社会问题。2025年1月特朗普第二任期开启后，以缩减联邦开支、强化市场机制、推进药价治理为改革目标，启动了新一轮医保改革。迄今为止，这一轮改革在药品价格管控、减少中间环节套利空间等方面取得了一定效果，有助于缓解联邦财政压力。但是，在控制政府开支与维持公共医保覆盖面、促进市场竞争与私人资本主导之间，美国医保改革仍面临深层结构性矛盾。
美国中期选举临近，总统特朗普正敦促国会立法落实一项医疗改革框架，试图通过降低药价和医保保费，化解共和党在医疗议题上的政治压力（图源：联合早报）
特朗普政府推进医改的背景
美国医保体系长期以利润驱动、私人保险主导为主要特征。美国医疗服务已从公共责任演化为医疗产业追逐利润的试验场，保险公司、医院、药企形成一定的利益闭环，共同推高医疗费用，最终转嫁到消费者身上。美国虽在1965年就推出了公共医保，包括面向老年及残障群体的联邦医疗保险（Medicare）以及面向低收入群体的联邦医疗补助（Medicaid），但私人保险仍居市场主导，医疗体系长期存在高价、低效、分配不均的结构性问题。2024年，美国55.2%人口参保私人医保，近半数人口（48.6%）通过雇主福利获得私人医保，36.5%参保公共医保，仍有8.2%人口无医保保障。
此外，美国医疗开支高昂、就医可及性差、医疗条件不平等问题突出。美国是全球人均医疗支出最高的国家，药价约为其他发达国家的3倍，医疗总开支占GDP比重约为18%。但投入与健康收益严重不匹配，美国的人均预期寿命、国民健康水平在经合组织（OECD）高收入国家中排名靠后。因医疗费高昂，考虑到大多数保险设置了免赔额和共付额，自付费用仍然较高，使得即使有保险的人也可能因为负担不起而延迟或放弃治疗。例如有研究指出，29%的成年人曾因自付费用而推迟医疗服务。美国的医疗不平等问题尤其突出。医疗条件不平等与种族、族裔以及社会经济地位等因素高度相关，不同群体在获得医疗服务的机会与质量中存在差异。美国“斩杀线”热词凸显了美国天价医疗费导致破产的可能性。因急诊、救护车等费用极其高昂，一场突发疾病的巨额账单，足以导致普通民众财富锐减甚至破产。
另外，联邦财政压力也是改革的直接动因。持续膨胀的公共医保开支加剧财政赤字。依据美国国会预算办公室（CBO）的测算，2025年美国联邦医保（Medicare）支出占GDP约为3.1%，医疗补助计划（Medicaid）与其他医保支出（包括儿童医疗保险计划和保费税收抵免）的联邦支出占GDP约2.7%。测算数据同时指出，人口老龄化是推高公共医保的主要原因，医疗补助计划（Medicaid）占比将持续增长。为了使公共医保基金更具可持续性，特朗普政府将缩减开支、控制用于公共医保的政府支出规模作为医保改革的重要目标。
同时，共和党秉持小政府、大市场理念，认为政府补贴过度推高成本并可能导致医保诈骗，主张以市场机制化解体系内的巨额浪费。同时，政府认为复杂的支付与计费流程带来极高行政成本，利益集团盘踞，因此价格透明等市场化举措也是改革的聚焦点。
2024年，美医保公司CEO被杀民众“称快”，枪击案现场的子弹壳上发现的信息——“拖延”和“拒绝”——是许多与医保公司打过交道的美国人熟悉的两个词（图源：纽约时报）
特朗普医保改革主要举措
自2025年1月开启第二任期后，特朗普主要推进了以下几项改革举措。
加强联邦医疗补助申请资格的审查
2025年7月，特朗普总统签署了一项预算和税收法案，其中包括对联邦医疗补助（Medicaid）领取条款的重大变化。该法案对《平价医疗法案》（ACA）医疗补助扩展计划下的参保人群新增工作要求，并计划大幅削减了医疗补助资源。这项政策旨在通过对“有能力但选择不工作”的群体施加每月80小时的工作要求，来削减政府财政支出并鼓励就业。据国会预算办公室（CBO）估计，这一要求将在十年内将联邦医疗补助支出减少3260亿美元，并导致530万人没有保险。批评者认为，那些不工作的群体在Medicaid覆盖群体中的占比极低，仅靠削减他们的资格，远无法实现削减政府财政支出3260亿美元的预测目标。但是，该政策可能导致大量真正依赖医保的弱势群体因复杂的行政程序而被退保，可能给低收入家庭带来严重的医疗债务危机以及健康风险。
改革药品福利管理机构以提升药价透明度
药品福利管理机构（PBMs）是美国医保体系里的“中间人”，为保险公司、企业雇主、联邦医疗保险（Medicare）Part D部分及医疗补助计划等提供包括药价返利谈判、药品目录制定、处方理赔审核与药房报销等业务。该行业呈现高度垄断格局，三大龙头药品福利管理商（即CVS Caremark、Express Scripts、OptumRx）掌控全美近八成处方业务，且通过纵向整合布局保险与药房板块，市场竞争严重不足。PBMs长期存在盈利模式不透明与垄断市场的争议。
2024年9月，美国联邦贸易委员会（FTC）对美国三大药品福利管理机构（PBMs）提起行政诉讼，指控其通过反竞争、不公平的回扣操作人为抬高胰岛素标价。2026年2月4日，美国联邦贸易委员会与药品福利管理机构Express Scripts 达成标志性和解，要求其彻底整改经营模式、提升价格透明度，预计未来10年可降低患者胰岛素等药品自付费用最高达70亿美元。美国联邦贸易委员会公开揭露PBMs以回扣驱动定价的模式。这种模式将回扣与药品标价而非净价挂钩，诱导药企抬价，形成“高标价—高回扣—高获利”的闭环。监管要求披露药品层级回扣、费用结构、处方集决策依据，切断标价与回扣的利益绑定。同时，通过反垄断执法试图打破PBMs高度集中、垂直整合（保险 —PBMs—药店一体化）的垄断格局。美国联邦贸易委员会以横向限制、价格协同、不公平竞争为由执法，遏制其滥用市场力量操纵药价、排除低价竞品，重塑药品市场竞争秩序。
与此同时，特朗普政府出台改革药品福利管理机构的配套措施。2025年4月，特朗普发布行政命令，要求重新评估药品福利管理机构的中介角色，重塑医药供应链竞争与透明度。2026年1月，美国劳工部建议出台一项专项规则，强制药品福利管理机构披露自保医保计划的合同收入、返利及差价定价细节，目前仍在审议阶段。2月，国会出台《2026综合拨款法案（H.R.7148）》，要求2028年起，联邦医保D部分将药品福利管理机构的收入与药价、返利脱钩，改为固定服务费；强制企业医保计划全额向参保人划转药品返利，同时增设信息透明披露与药品权益保障条款。
这项改革以透明化、市场化竞争、减负惠民为核心，认定药品福利管理机构存在隐秘牟利、纵向垄断推高药价的行为，通过行政令、监管规则与执法诉讼，打破利益捆绑，倒逼折扣红利直达患者，弱化中间套利空间。经国会预算办公室（CBO）评估，可十年减少总计21.2亿美元的联邦赤字。
位于美国波士顿的知名制药公司渤健（图源：纽约时报）
利用关税谈判“最惠国药价”以及推出TrumpRX
2025年5月，特朗普先签署《为美国患者提供最惠国处方药定价》行政令，要求美国药价对标经合组织国家最低价，30天内由卫生与公共服务部（HHS）和药企谈判定价。同年7月又向17家跨国药企发最后通牒，限期60天提交降价承诺，否则就要动用关税等手段制裁。2026年4月再升级贸易武器，对进口专利药及原料药加征最高100%关税，同时设置分级豁免，同意降价并把产能迁回美国的药企可零关税，只建厂不降价的关税逐步涨到100%，完全不配合则直接顶格征税。经过谈判，17家药企中14家生物医药企业签约，包括辉瑞、诺和诺德等。辉瑞承诺平均降价50%、部分药品折扣达85%，换取三年关税豁免。但是协议细节未对外公开。直至今年1月份，作为配套政策，联邦医保和医疗补助服务中心（CMS）推出慷慨支付模式（the GENEROUS Model, 即GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid），目标是通过根据其他OECD国家支付的药品价格作为参考，来降低医疗补助中处方药支出。该支付模式建议药企参照国际药价协商药品返款给各州政府，该自愿性框架预计10年可为联邦医疗补助（Medicaid）节约643亿美元。
TrumpRx（https://trumprx.gov）是特朗普政府依托卫生与公共服务部（HHS）推出的官方处方药比价平台，作为其最惠国药价行政令的落地载体之一，主要目的是为了绕开药品福利管理机构（PBMs）等医药中间流通环节，由签约药企直接向无医保及自费患者供药（占总人口8.2%）。TrumpRx于2026年2月上线，是处方药折扣信息平台，不直接售药，仅引导用户至药企官网或提供药店优惠券。上线初期43种，4月增至80种，以GLP-1减肥药、胰岛素、降压药等高价慢性病药为主，辉瑞一家占比超30%，罕见病与肿瘤药几乎空白。5月，特朗普宣布TrumpRx将新增600多种仿制处方药，使该平台药品数量大幅增加近7倍。
拒绝延续平价医疗法案（ACA）
附加的增强补贴
针对平价医疗法案（ACA，称为奥巴马医保），拜登政府时期曾通过附加增强版保费税收抵免（Enhanced Premium Tax Credits），该政策根据纳税情况对私人医保保费进行补贴，补贴于2025年底正式到期。在2025年国会的年底预算谈判中，特朗普政府和共和党拒绝延长这些补贴，导致2026年联邦医保交易所（Marketplace）中数百万人的保费大幅上涨。特朗普政府并未像2017年那样试图彻底废除或者替代ACA，而是采用了渐进策略，通过允许高额补贴过期，迫使无力支付高昂保费的消费者离开ACA市场，相当于架空ACA交易市场。
ACA临时增强保费补贴到期后，美国医保市场受到全方位冲击。参保人群保费成本大幅攀升，据凯撒家庭基金会（KFF）2025年11月的数据，原受补贴参保人年均保费平均涨幅达114%。2026年3月的追踪调查显示，超半数续保居民明显感知医疗成本激增，约一成参保人直接退保失去医保，17%的受访人对于支付2026年一年保费没有信心，接近三分之一参保人只能转向保障更低、自付门槛更高的保险计划。健康年轻群体陆续退出市场，逆向选择问题持续恶化，推动保险公司进一步抬升保费，形成市场恶性循环。
持续推进药价谈判进程
在拜登政府时期，美国通过《通胀削减法案》（IRA），赋予政府利用联邦医疗保险（Medicare）的规模效应进行药价谈判的权力。特朗普政府未废除此项权力，并且继续推进医保谈判进程。美国Medicare药价谈判已进行三轮，药品按生效年份分类，严格遵循法定规则遴选。第一轮于2026年生效，涉及10种药品。第二轮于2027年生效，15种药品。第三轮于2028年生效，共15种。
药品是否被纳入Medicare药价谈判有明确且严格的依据，需同时满足三项基本资格：属于单一来源品牌药或生物制品，无仿制药或生物类似药合法上市竞争；上市年限达标，小分子药在美国食品药品监督管理局（FDA）批准满7年以上，生物药满11年以上；属于Medicare Part B或Part D覆盖范围。强制排除药品包括：孤儿药、Part B与Part D合计支出低于通胀调整门槛（2027年为2.07亿美元）的低支出药、血浆制品，以及2026—2028年符合条件的小型生物科技药物。
美国联邦医疗保险谈判纳入的药品均为高价、无竞争、上市年限足够且医保支出高的品牌药或生物制品，三轮谈判逐步扩大覆盖范围。孤儿药作为治疗罕见病的特殊药物，通过政策豁免保障其研发动力，形成了兼顾医保控费与罕见病治疗需求的谈判体系。
2022年，拜登签署《通胀削减法案》，赋予政府利用联邦医疗保险的规模效应进行药价谈判的权力（图源：维基百科）
特朗普第二任期内的医改成效评估
2025年1月特朗普第二任期启动以来，美国医保改革在药品价格治理、医保支出控制、药品价格透明化等方面取得阶段性成果。但同时引发医保覆盖面缩水、保障水平下降等突出问题，进一步放大了医保体系的公平性缺陷。
改革成效
从医改成效来看，一是药品价格管控取得实质性突破。政府延续并落地《通胀削减法案》（IRA）框架下的联邦医疗保险（Medicare）药价谈判，已完成三轮药品遴选，减少了联邦政府的负担。同时，推出“最惠国定价”行政令与TrumpRx直销比价平台，结合关税施压推动跨国药企签约降价，绕开药品福利管理机构（PBMs）等中间环节，让折扣直接惠及自费与无保险群体，一定程度遏制了药价虚高态势。二是通过提升药品价格透明度压缩中间商套利空间。特朗普政府通过行政监管与国会立法双重手段整治药品福利管理机构垄断乱象，要求强制披露返利、薪酬与定价细节，减少中间套利空间。三是联邦财政压力得到短期缓解。通过为联邦医疗补助（Medicaid）增设工作要求、严格审核参保资格，拒绝延续平价医疗法案（ACA）附加的增强补贴，压缩公共医保开支，在一定程度上缩减了联邦开支。
局限性
然而，特朗普医改的局限性也十分明显，集中体现为公平性受损，且呈现碎片化、政治化特征。首先，医保覆盖面大幅收缩，弱势群体首当其冲。联邦医疗补助（Medicaid）资格收紧可能导致数百万人失去医保，大量低收入者、慢性病患者、残障人士与家庭照护者因资格变动而退保。其次，保障水平下滑。政府补贴退出与市场化导向推高个人自付比例与保费支出，中低收入群体面临经济压力出现退保，或者选择更低保单、高免赔、窄覆盖的医保计划，看病贵问题未得到根本解决。第三，美国医改整体呈现碎片化特征，缺乏整体性、系统性的制度重构。政府当前推行的药价谈判等措施，仅属于局部性调整，改革导向多以压缩政府财政支出为主，并未从根本上解决私人医保体系下保费高企、药品定价昂贵、患者自付与共付负担过重等关键问题。美国公共医保覆盖率偏低，仅为36.5%。联邦医疗保险（Medicare）开展的药价谈判，虽有助于削减政府支出，却不涉及私人医保市场的药价管控。TrumpRX平台提供的优惠药价，仅覆盖无医保群体（占比8.2%），而依托关税下调实现的药品降价，适用范围也仅限于联邦医疗补助（Medicaid），其优惠机制能否进一步扩大覆盖、惠及更多人群仍不明确。公共医保药价谈判或许会对私人医保覆盖下的药价产生溢出效应，但是影响结果尚不清楚。
另外，美国医保改革呈现明显政治化特征，成为两党博弈的关键场域。两党医保立场在坚持并扩围药价谈判政策上有一致性，但对政府是否补贴持有对立观点。共和党秉持市场化与节流思路，主张收紧医疗救助资格、取消平价医保补贴。而民主党侧重扩大保障范围，维护低收入群体福利。医保开支在联邦预算中占比庞大，两党常将政策分歧绑定年度拨款法案，容易形成僵局易诱发政府停摆。同时，医保议题直接关系到选民关注的“可负担性”问题，深度影响2026年中期选举，两党依托不同的医保政策卖点争夺选民，长期体系化改革难以落地。
*本文选自《主要经济体改革动态分析》2026年第5期。
本文作者
张赛：香港中文大学（深圳）前海国际事务研究院博士后研究员。
2026.06.04
2026年第5期（总第15期）
APEC与全球主要经济体改革动态分析
本 期 重 点
【美国】美国防部成立“交易六队”，深化国防工业体系改革。
【美国】特朗普第二任期医保改革动向、成效评估。
【加拿大】加拿大成立首个主权基金：背景、潜力评估及启示。
GBA Review 新传媒
校对｜周宇笛
排版｜许梓烽
初审｜王希圣
终审｜冯箫凝